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疟疾防治知识讲座

[日期:2012-03-31] 来源:检验科 摘  作者: [字体: ]

第一讲

什么是疟疾?疟疾的潜伏期有多长?

疟疾是由疟原虫寄生在人体血液内所引起的传染病。通过蚊子叮咬吸血时传播,多见于夏秋季节。

疟疾广泛流行于世界各地,据世界卫生组织统计,目前仍有92个国家和地区处于高度和中度流行,每年发病人数为1.5亿,死于疟疾者愈200万人。我国解放前疟疾连年流行,尤其南方,由于流行猖獗,造成大量劳动力丧失;由于当时没有有效药物治疗,疟疾病死率也很高。历代战争史实表明疟疾对军事行动影响颇巨,低疟区部队进入高疟区,常发生大量非战斗减员,对左右战局起到很重要的作用。解放后,全国建立了疟疾防治机构,广泛开展了疟疾的防治和科研工作,疟疾的发病率已显著下降。近几年受自然和人为因素影响,疟疾发病在局部地区尤上升趋势,加强疟疾防治、防止其卷土重来具重要意义。

从人体感染疟原虫到发病(口腔温度超过37.8℃),称潜伏期。潜伏期包括整个红外期和红内期的第一个繁殖周期。一般间日疟、卵形疟14天,恶性疟12天,三日疟30天。感染原虫量、株的不一,人体免疫力的差异,感染方式的不同均可造成不同的潜伏期。温带地区有所谓长潜伏期虫株,可长达814个月。输血感染潜伏期710天。胎传疟疾,潜伏期就更短。有一定免疫力的人或服过预防药的人,潜伏期可延长。

 

二、第二讲

疟疾的临床表现及诊断

(一)间日疟

多急起,复发者尤然。初次感染者常有前驱症状,如乏力、倦怠、打呵欠;头痛,四肢酸痛;食欲不振,腹部不适或腹泻。不规则低热,一般持续23天,长者一周,随后转为典型发作。疟疾发作多在午后、典型临床症状分为三期。

1.发冷期   骤感畏寒,先为四肢末端发凉,迅觉背部、全身发冷,全身皮肤起鸡皮疙瘩,口唇、指甲发绀,颜面苍白,全身肌肉关节酸痛;进而全身发抖,牙齿打颤,有的人盖几床被子不能制止,持续约10分钟至一小时许;寒战自然停止后,体温迅速上升

2.发热期   冷感消失以后,面色转红,紫绀消失,体温迅速上升,通常发冷越显著,则体温就愈高,可达40以上。高热患者痛苦难忍。有的辗转不安,呻呤不止;有的谵妄,撮空,甚至抽搐或不省人事;有的剧烈头痛.顽固呕吐。患者面赤.气促;结膜充血;皮灼热而干燥;脉洪而速;尿短而色深。多诉说心悸,口喝,欲冷饮。持续2-6小时,个别达10余小时。

3.出汗期   高热后期,颜面手心微汗,随后遍及全身,大汗淋漓,衣服湿透,约23小时体温降低,常至35.5。患者感觉舒适,但十分疲乏困倦,常昏昏入睡,34小时,一觉醒来,精神状态有所恢复,食欲恢复,此刻进入间歇期。

整个发作过程约612小时,典型者间歇48小时又重复上述过程。一般发作510次,因体内产生免疫力而自然终止。

多数病例早期发热不规律,可能系血内有几批先后发育成熟的疟原虫所致。部分病人在几次发作后,由于某些批疟原虫被自然淘汰而变得同步。

疟疾反复发作数次以后,患者常有体弱、贫血、肝脾肿大。发作次数愈多,脾脏肿大愈明显,贫血愈显著。部分病人可由自身免疫力的改变,疟疾发作暂时停止,但非自愈,一旦抵抗力下降,病人可因再燃而再次发作。

(二)三日疟:发作与间日疟相似,但为三日发作一次,发作多在早晨,持续46小时。脾大贫血较轻,但复发率高,且常有蛋白尿,尤其儿童感染,可形成疟疾肾病。三日疟易混合感染,此刻病情重很难自愈。

(三)卵形疟:与间日疟相似,我国仅云南及海南有个别报道。

(四)恶性疟:起病缓急不一,临床表现多变,其特点:①起病后多数仅有冷感而无寒战;②体温高,热型不规则。初起进常呈间歇发热,或不规则,后期持续高热,长达20余小时,甚至一次刚结束,接着另一次又发作,不能完全退热;③退热出汗不明显或不出汗;④脾大、贫血严重;⑤可致凶险发作;⑥前驱期血中即可检出疟原虫;无复发。

(五)凶险型疟疾:88.3100%由恶性疟疾引起,偶可因间日疟或三日疟发生。在暴发流行时5岁以下的幼儿,外来无免疫力的人群发生率可成20倍的增长;即便当地人群,治疗不及时也可发生。临床上可观察患者原虫数量作为监测项目,若厚片每视野达300500个原虫,就可能发生;如每视野600个以上则极易发生。临床上主要有下列几种类型。

1.脑型 最常见。其特点:①常在一般寒热发作25天后出现,少数突然晕倒起病;②剧烈头痛,恶心呕吐;③意识障碍,可烦燥不安,进而嗜睡,昏迷;④抽搐,半数患者可发生,儿童更多;⑤如治疗不及时,发展成脑水肿,致呼吸、循环或肾功衰竭;⑥查体有脾大,2/3的患者在出现昏迷时肝脾已肿大;贫血、黄疸、皮肤出血点均可见;神经系统检查,脑膜刺激征阳性,可出现病理反射;⑦实验室检查:血涂片可查见疟原虫。腰椎穿刺脑脊液压力增高,细胞数常在50/ um以下,以淋巴细胞为主;生化检查正常。

2.胃肠型 除发冷发热外,尚有恶心呕吐、腹痛腹泻,泻水样便或血便,可似痢疾伴里急后重。有的仅有剧烈腹痛,而无腹泻,常被误为急腹症。吐泻重者可发生休克、肾衰而死。

3.过高热型 疟疾发作时,体温迅速上升达42或更高。患者气迫,谵妄、抽搐,昏迷,常于数小时后死亡。

4.黑尿热 是一种急性血管溶血,并引起血红蛋白和溶血性黄疸,重者发生急性肾功能不全。其原因可能是自身免疫反应,还可能与G6P脱氢酶缺乏有关。临床以骤起、寒战高热、腰痛、酱油色尿、排尿刺痛感,以及严重贫血、黄疸,蛋白,管型尿为特点。本病地理分布与恶性疟疾一致,国内除西南和沿海个别地区外,其他地区少见。

(六)其它疟疾

1.输血疟疾:潜伏期710日,临床症状与蚊传者相似。只有红细胞内期,故治疗后无复发。

2.婴幼儿疟疾:临床多不典型,或低热,或弛张热,或高热稽留,或不发热。热前常无寒战,退热也无大汗。多有吐泻、抽搐或微循环障碍。病死率高。检查有脾大、贫血、血中有大量疟原虫。

3.孕妇疟疾:易致流产、早产、死产、即便生下婴儿也可成先天疟疾,成活率极低。所以妊娠疟疾应及进治疗。

(七)疟疾诊断标准

1.临床诊断病例:疟疾症状典型、无条件血检或未血检者;

2.疟实验室诊断病例:疟疾病人血检疟原虫阳性者;

3.疑似疟疾病例:不明原因发热病人,临床排除其它发热疾病,抗疟治疗有效者。

 

第三讲

疟疾的治疗

(一)基础治疗

 ①发作期及退热后24小时应卧床休息;②要注意水份的补给,对食欲不佳者给予流质或半流质饮食,至恢复期给高蛋白饮食;吐泻不能进食者,则适当补液;有贫血者可辅以铁剂;③寒战时注意保暖;大汗应及时用干毛巾或温湿毛巾擦干,并随时更换汗湿的衣被,以免受凉;高热时采用物理降温,过高热患者因高热难忍可药物降温;凶险发热者应严密观察病情,及时发现生命体征的变化,详细记录出入量,做好基础护理;④按虫媒传染病做好隔离。患者所用的注射器要洗净消毒。 
  (二)病原治疗
                       常用抗疟药对各期疟原虫的作用

抗疟药

红细胞外期

红细胞内期

蚊体内

速发型

迟发型

裂殖体

配子体

孢子增殖期

间日疟

恶性疟

氯喹、氨酚喹、哌喹

++

+

甲氟喹、咯啶、奎宁青蒿素、磺胺、TMP

+++

伯氨喹

+

++

±

++

++

乙胺嘧啶

+

±

++

 

病因预防

防止复发

控制发作

传播


    (注:-无效;±略有效;+有效;++强效) 
  病原治疗的目的是既要杀灭红内期的疟原虫以控制发作,又要杀灭红外期的疟原虫以防止复发,并要杀灭配子体以防止传播。 
  1.控制发作 
  (1)磷酸氯喹(Chloropuine phosphate)简称氯喹,每片0.25g(基质0.15g)。第一天4片,第23天每天2片,共计8片。该药口服吸收快且安全,服后12小时血浓度即达高峰;半衰期120小时;疗程短,毒性较小,是目前控制发作的首选药。部分患者服后有头晕、恶心。过量可引起心脏房室传导阻滞、心率紊乱、血压下降。尿的酸化可促进其排泄。严重中毒呈阿斯综合征者,采用大剂量阿托品抢救或用起搏器。值得注意的是恶性疟疾的疟原虫有的对该药已产生抗性。 
  (2)盐酸氨酚喹啉(Amodiaquine dihydrochloridum)作用与氯喹相似。每片0.25g(基质0.2g),第13片,第23天各2片。 
  (3)哌喹(Piperaquine)及磷酸哌喹(Piperaquine phosphate)本品作用类似氯喹,半衰期9天,为长效抗疟药。哌喹每片含基质0.3g,磷酸哌喹每片0.25g(基质0.15g),口服首剂基质0.6g812小时后再服0.3g(恶性疟0.6g)。哌喹须经胃酸作用成盐酸盐后才易吸收。磷酸哌喹吸收快,味苦。耐氯喹的虫株对本品仍敏感。 
  羟基哌基(Hydroxypiperaquine)及磷酸羟基哌喹(Hydroxypiperaquine phosphate)与哌喹类同,但吸收较快,半衰期2-3天。三天疗法恶性疟各服基质0.60.60.3g;良性疟疾各服0.60.30.3g。较哌喹类更适用。 
  (4)硫酸奎宁(Quinine sulfate) 本品系金鸡钠树皮中的一种生物碱。抗疟作用与氯喹大致相同,除较迅速杀灭红内期原虫外,还有退热作用。但该药半衰期短(10小时),味苦;对中枢有抑制作用,表现为头昏,耳呜和精神不振;对心脏有全面抑制作用,静注可出现血压下降;对子宫能增加其收缩力,可引起流产;因此该药仅用于抗氯喹的恶性疟疾及重症病例的抢救。片剂每片0.30.12g,口服第120.450.6g,每天3次,第370.30.6g,每天2次。二盐酸奎宁仅在凶险疟疾时考虑使用。 
  (5)盐酸甲氟喹(Meflquine hydrocloridum)适用于治疗各型疟疾及有抗性的病例。一次顿服46片(11.5g)。 
  (6)硝喹(Nitro quinumCI679) 本品对各种疟疾及抗氯喹虫株均有效。每片基质12.5mg,常与氨苯砜复方,各含12.5mg。口服每天4片,连服3天;3岁以下服1/4片。72小时方能控制症状,故作用较慢。 
  (7)青蒿素 该药作用于原虫膜系结构,损害核膜、线粒体外膜等而起抗疟作用。其吸收特快,很适用于凶险疟疾的抢救。总剂量2.5g,首次1.0g6小时后0.5g,第23日各0.5g。因排泄迅速,故易复发。蒿甲醚,肌注首剂0.2g,第24日各0.1g 
  (8)其它新药 磷酸咯啶(Pyracrine phosphate)每片0.1g,首剂3片,以后2片,每日两次,疗程2日。磷酸咯萘啶(Pyronaridine phosphas)疗程2日,各服基质0.80.4g。间氮丫啶(Azacrine)疗程3日,各服0.60.30.3g。半免疫者可服单剂0.6g 
  (9)针刺疗法 于发作前两小时治疗可控制发作,系调动了体内免疫反应力。穴位有大椎、陶道、间使、后溪,前两穴要使针感向肩及尾骨方向放散,间歇提插捻转半小时。疟门穴,承山穴单独针刺有同样效果。 
  (10)中医药 祖国医学认为病因是外感暑温疟邪。分为正疟、瘴疟、久疟。正疟相当于慢性复发疟疾。正疟主张和解少阳,祛邪上疟,应用小柴胡汤加减(柴胡、黄苓、党参、陈皮、半夏、甘草)。瘴疟认为需清热、保津、截疟,主张给生石膏、知母、玄参、麦冬、柴胡、常山,随症加减。久疟者需滋阴清热,扶养正气以化痰破淤、软坚散结,常用青蒿别甲煎;何人饮;别甲煎丸等。民间常用单方验方,如马鞭草1-2两浓煎服;独头大蒜捣烂敷内关;酒炒常山、槟榔、草果仁煎服等。均为发作前23小时应用。 
  2.恶性疟原虫的抗药性 
  凡氯喹2.5g(基质1.5g)总量分3日服,未能消除无性生殖原虫,或1月内再燃者,称为抗药性。对有抗性者应选用甲氯喹、青蒿素或联合用药。

 

第四讲

如何预防疟疾?

要控制和预防疟疾,必须认真贯彻预防为主的卫生工作方针。针对疟疾流行的三个基本环节,采取综合性防治措施。 
  (一)管理传染源

及时发现疟疾病人,并进行登记,管理和追踪观察。对现症者要尽快控制,并予根治;对带虫者进行休止期治疗或抗复发治疗。通常在春季或流行高峰前一个月进行。凡两年内有疟疾病史、血中查到疟原虫或脾大者均应进行治疗,在发病率较高的疫区,可考虑对15岁以下儿童或全体居民进行治疗。治疗方法见表。 
  

 乙胺嘧啶与伯喹联合抗复发治疗剂量表

年龄组(岁)

乙胺嘧啶(片)

伯喹(片)

1

2

总量

18日每日

总量

1

1

1

2

1/2

4

4

2

2

4

1

8

7

3

3

6

3/2

12

10

4

4

8

2

16

13

6

6

12

5/2

20

16

8

8

16

3

24

60

6

6

12

5/2

20


  (二)切断传播途径

在有蚊季节正确使用蚊帐,户外执勤时使用防蚊剂及防蚊设备。灭蚊措施除大面积应用灭蚊剂外,量重要的是消除积水、根除蚊子孳生场所。 
  (三)保护易感者 
  1.服药预防 进入疟区,特别是流行季节,在高疟区必须服药预防。一般自进入疟区前2周开始服药,持续到离开疟区68周。下列药物可据条件酌情选用。 
  (1)乙胺嘧啶 4片每周一次,或8片每两周一次。长期服用可致巨细胞性贫血,还可产生耐受性。(乙胺嘧啶每片6.25mg)。 
  (2)哌喹或磷酸哌喹 服基质0.6g,每2030天服1次。耐氯喹地区也可采用。 
  (3)复方防疟药 防疟片1号,含乙胺嘧啶20mg,氨苯砜100mg,第12日每日1片,以后每周1片。防疟片2号,每片含乙胺嘧啶17.5mg,周效磺胺250mg,第12日每日2片,以后每102片。防疟片3号,含磷酸哌喹250mg,周效磺胺50mg,每月1次,每次4片。 
  (4)氯喹2片,每101次,接受输血者可服氯喹每日(1片)基质0.15g,连服35日。 
  服用预防药物可出现一些副作用,如头晕、头昏、恶心、呕吐等,所以重症肝、心、肾疾病及孕妇应慎用或忌用。为防止耐药株产生,每3个月调换1次药物。 
  2.自动免疫 虫苗正在研究与试用中。



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