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湖北省卫生厅关于印发《湖北省贯彻〈中华人民共和国传染病防治法〉工作规范—医疗机构部分(试行)》的通知

[日期:2006-10-25] 来源:  作者: [字体: ]

湖北省卫生厅文件
鄂卫发〔2006〕23 号
省卫生厅关于印发《湖北省贯彻〈中华人民共和国传染病防治法〉工作规范—医疗机构部分(试行)》的通知
各市、州、县卫生局,省疾病预防控制中心,省卫生厅卫生监督
局,部、省属医疗机构:
为落实《中华人民共和国传染病防治法》赋予医疗机构法定
的职责、义务,规范全省医疗机构落实各项传染病防治措施,特
别是疫情报告管理、传染病医疗救治、医院感染控制、医疗废弃
物处理等管理工作,预防和控制传染病的暴发及流行、医院感染
及医源性感染的发生,保障人民群众身体健康,我厅组织编写了
《湖北省贯彻〈中华人民共和国传染病防治法〉工作规范—医疗
机构部分(试行)》。现印发给你们,请遵照执行。各级卫生行政部门应做好对医疗机构贯彻落实本规范的监督
检查,各级医疗机构要严格按照规范要求落实各项措施,各级疾
病预防控制机构应做好对辖区医疗机构贯彻落实本规范的技术培
训及业务指导,各级卫生监督机构要按规范要求做好医疗机构贯
彻规范的监督执法检查。
二○○六年四月六日
主题词:传染病防治法 工作规范 医疗机构
抄 送:卫生部,省政府办公厅,各市、州、县疾病预防控制中
心、卫生监督局(所)
湖北省卫生厅办公室 2006 年 4 月 6 日印发
共印 10 份湖北省贯彻《中华人民共和国传染病防治法》
工作规范—医疗机构部分(试行)
目 录
1 编制依据
2 总则
2.1 组织机构
2.2 工作职责
2.3 考核与评价
3 疫情报告管理
3.1 组织机构
3.2 工作职责
3.3 保障措施
3.4 疫情报告
3.5 疫情数据管理
3.6 档案管理
3.7 考核与评价
4 传染病患者的预检分诊与医疗救治管理
4.1 组织机构
4.1 工作职责
4.3 落实传染病预检和分诊制度
4.4 开展医疗救治
4.5 对传染病患者的强制措施
4.6 档案管理
4.7 考核与评价
5 医院感染控制及医疗废弃物处理管理
5.1 组织机构
5.2 工作职责
5.3 基本工作要求
5.4 医院感染监控
5.5 消毒与隔离措施
5.6 抗菌药物的合理使用
5.7 医院污水的处理
5.8 污物的处理
5.9 档案管理
5.9 考核与评价
11 编制依据
(1)《中华人民共和国传染病防治法》
(2)《突发公共卫生事件应急条例》
(3)《传染性非典型肺炎防治管理办法》
(4)《医院管理评价指南(试行)》
(5)《医疗机构管理条例》
(6)《全国疾病预防控制机构工作规范》
(7)《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》
(8)《霍乱防治手册》
(9)《医疗机构传染病预检分诊管理办法》
(10)《卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》
(11)《医院预防与控制传染性非典型肺炎(SARS)医院感染的技术指南》卫
生部
(12)《医院感染管理规范(试行)》
(13)《医院消毒技术规范》
(14)《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》
(15)《内镜清洗消毒技术操作规范》
(16)《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)》
(17)《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》
(18)《医疗废物管理条例》
(19)《医疗卫生机构医疗废物管理办法》
(20)《医院消毒卫生标准》
(21)《消毒与灭菌评价方法与标准》
(22)《污水综合排放标准》
(23)《医疗机构污水排放要求》
(24)《医疗器械监督管理条例》
(25)《病原微生物实验室生物安全管理条例》
(26)《医疗废物管理行政处罚办法》
(27)《湖北省医院感染管理质量评价标准(试行)》
22 总则
2.1 组织机构
医疗机构在院长或业务副院长的领导下,确定专门的部门及专(兼)职人员,负责《传
染病防治法》赋予医疗机构必须承担的传染病防治管理法定义务及职责的实施和监督管理;
同时,建立例会制度,定期研究和解决医院传染病防治管理方面的重大事项,遇有紧急问题
随时召开。
2.2 工作职责
2.2.1 确定本医疗机构的基本标准、建筑设计和服务流程符合预防传染病医院感染的
要求。
2.2.2 开展传染病疫情报告和院内通报。
2.2.3 开展对传染病病人及疑似病人的医疗救治、流行病学调查、检验、采集样本、隔
离治疗;在医疗救治过程中按规范书写医学记录资料,并严格保管。
2.2.4 严格执行国务院卫生行政部门规定的管理制度、操作规范,防止传染病的医源性
感染和医院感染。
2.2.5 医疗机构的实验室,应当符合国家规定的条件和技术标准,建立严格的监督管
理制度,对传染病病原体样本按照规定的措施实行严格监督管理,严防传染病病原体的实验
室感染和病原微生物的扩散。详见本规范中的病原微生物实验室部分。
2. 2.6 医疗机构使用血液和血液制品,必须遵守国家有关规定,防止因输入血液、使
用血液制品引起经血液传播疾病的发生。
2.2.7 对被传染病病原体污染的污水、污物、场所和物品,进行严格消毒处理。
2.2.8 对其工作人员进行传染病防治知识、技能的培训;接受疾病预防控制机构对本
单位传染病预防工作的指导、考核。
各级各类医疗机构应通过自学、参加专题讲座、培训班、研讨会、学术论坛、远程教
育等形式,开展传染病知识培训。全员培训每人不少于 20 学时,直接从事艾滋病等传染病
防治人员培训时间每人不少于 50 学时。各医疗卫生单位要建立、健全培训档案,对培训情
况进行登记考核,考核成绩可纳入当年继续医学教育和在职、在岗培训管理,将染病防治知
识培训的考核结果将与年度考核、在职培训、专业技术职务晋升、执业注册等管理制度相衔
接。
2.2.9 医疗机构及其医务人员不得泄露涉及个人隐私的有关信息、资料。
2.2.10 城市社区和农村基层医疗机构在疾病预防控制机构的指导下,承担由卫生行政
部门指定的城市社区、农村基层相应的传染病防治工作。
2.3 考核与评价
2.3.1 是否有专门的部门及人员负责《传染病防治法》赋予的法定义务及职责,有无院
领导分管负责,是否有正式的文件;
2.3.2 是否建立例会制度,各项记录是否完整、齐全。
2.3.3 医疗机构传染病培训是否达标,各项培训记录是否完整。
33 疫情报告管理
根据《传染病防治法》规定,全面、及时、准确地收集和上报疫情信息,为及时控制传
染病的暴发和流行提供科学依据。
3.1 组织机构
3.1.1 一级以上医疗机构
必须建立预防保健科,负责本院及所辖区域内的疫情报告及其管理工作。
疫情报告专职管理人员数量为:二级以上医疗机构必须有 2-3 名或以上,一级医疗机
构必须有 1 名专职疫情管理人员。
3.1.2 村(社区、个体、门诊部)
至少有 1 名专(兼)职人员负责本院及所辖区域内的疫情报告工作。
各级医疗机构疫情报告人员应保持相对稳定,当有变动时,应及时通知辖区疾病预防控
制中心安排对拟上岗人员进行业务培训,培训合格后方可上岗。
3.2 工作职责
3.2.1 建立和完善疫情报告管理制度
3.2.1.1 传染病报告制度:门诊日志登记管理、入(出)院登记、报告卡的填报、疫情
卡收集、核对、登记、报告等。门诊日志、传染病疫情登记格式及内容见附件 1、附件 2。
3.2.1.2 传染病防治知识、技能培训制度:在职职工培训、新职工上岗培训。
3.2.1.3 其它:定期检查及奖惩制度等
以上制度应以单位正式文件形式予以确认下发,并将疫情报告管理工作纳入医疗质量考
核的内容。
3.2.2 负责每日收集各科室疫情卡及其它传染病信息,并按国家规定的时限和程序上
报。
3.2.3 每月对全院各科室的疫情报告情况进行自查,并将检查情况以书面形式汇报至医
院院长或分管院长,对违反疫情报告管理规定的人员进行处理。
3.2.4 具体实施医院疫情报告工作的培训。
3.2.5 配合辖区疾病预防控制机构开展流行病学调查和标本采样工作。
3.3 保障措施
3.3.1 一级以上医疗机构应配备疫情专用计算机和上网必要的设备,确保疫情及时通过
网络开展直报。
3.3.2 村卫生室、社区卫生服务站、个体医及门诊部,可配备专用计算机和上网必要的
设备,开展网络直报工作。不具备网络直报条件的,应配备疫情报告电话。
3.3.3 非政府举办的医疗卫生机构由属地县(区)级卫生行政部门确定传染病信息报
告方式。
3.3.4 对双休日及节假日加班进行疫情报告的工作人员,所在单位给予适当形式的补休
或补贴。
3.4 疫情报告
3.4.1 疫情报告责任单位及责任人
责任报告单位:各级各类医疗机构均为疫情责任报告单位。
责任报告人:各级医疗机构的医护人员、医学检验人员、卫生检疫人员、社区卫生服务
人员、乡村医生、个体开业医生均为责任报告人。
3.4.2 疫情报告内容 
3.4.2.1 传染病报告病种
甲类传染病:鼠疫、霍乱;
4乙类传染病:传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病
性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米
巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩
红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。
丙类传染病:流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行
性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病,除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和
副伤寒以外的感染性腹泻病。
3.4.2.2 传染病分型报告
对炭疽、病毒性肝炎、梅毒、疟疾、肺结核做分型报告。
——炭疽分为肺炭疽、皮肤炭疽和未分型三类;
——病毒性肝炎分为甲型、乙型、丙型、戊型和未分型五类;
——梅毒分为一期、二期、三期、胎传、隐性和未分期六类;
——疟疾分为间日疟、恶性疟和未分型三类; 
——肺结核分为涂阳、仅培阳、菌阴和未痰检四类。
传染病病例报告分为实验室确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。
3.4.2.3 传染病报告类型
病例报告:医生首次接诊的甲、乙、丙类传染病的实验室确诊病例、临床诊断病例和
疑似病例时,必须按规定时限报告。
病原携带者报告:对鼠疫、霍乱、肺炭疽、脊髓灰质炎、艾滋病以及卫生部规定的其
他传染病如伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、疟疾,按照规定报告病原携
带者。
订正报告:对疑似病例确诊后、临床诊断病例更改诊断时或发现因填卡选择病种错误
时,应及时进行订正报告,重新填写传染病报告卡,卡片类别选择“订正报告”,并填写订
正后的病种名称。
死亡报告:对已进行发病报告的传染病病例,死亡后应重新填写报告卡进行死亡报告
(注明死亡日期);对未进行发病报告的死亡病例,在填写报告卡时,应同时填写发病日期
(如发病日期不明,可用接诊日期)和死亡日期;
3.4.2.4 传染病报告程序及方式
(1)传染病报告实行属地化管理,执行首诊负责制。
(2)各级各类医疗机构门诊应规范门诊日志记录。
(3)责任报告人在诊断传染病病人后,应立即填写传染病报告卡。
(4)责任报告单位的传染病信息管理人员每天上、下午各一次收集、核实传染病报告卡,
并在当日开展疫情网络直报。
3.4.3 报告时限
3.4.3.1 实行网络直报的责任疫情报告单位
发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、高致病
性禽流感的病人、疑似病人以及其他暴发的传染病疫情时,报告单位应在诊断后 2 小时内以
最快的方式向辖区县(区)级疾病预防控制机构报告,同时将传染病卡通过网络报告。
对其它乙、丙类传染病病人、疑似病人、部分按规定报告传染病的病原携带者,在诊
断后应于 12 小时内进行网络报告。
3.4.3.2 暂无条件实行网络直报的责任疫情报告单位
发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、高致病
性禽流感的病人、疑似病人以及其他暴发的传染病疫情时,接诊医生诊断后城镇应于 2 小时
内、农村应于 6 小时内应以最快的方式向辖区县(区)级疾病预防控制机构报告,同时向相
5应单位报出传染病报告卡。
对其它乙、丙类传染病病人、疑似病人、病原携带者在诊断后应于 12 小时内向辖区县
(区)级疾病预防控制机构报出传染病报告卡。
3.4.4 艾滋病报告
3.4.4.1 疫情登记与报告
责任报告人首次发现符合报告标准的艾滋病病毒感染者或艾滋病病人时,在填报疫情
卡的同时,认真填写《艾滋病相关信息附卡》,并在“中国疾病预防控制信息系统”中的“艾
滋病网络直报信息系统”上开展网络直报。无网络直报条件的单位,将《疫情卡》及《艾滋
病相关信息附卡》及时报至辖区县(区)疾病预防控制中心。
3.4.4.2 各级(类)责任报告单位按月,将《艾滋病病毒抗体检测数及阳性人数统计报
表》报告至辖区县(区)级疾病预防控制中心。
3.4.5 结核病的报告、转诊与追踪
3.4.5.1 疫情报告
综合医院诊断的肺结核病例,当痰检为阳性或病理确诊时,在传染病报告卡“病例分类”
中须选择“实验室诊断病例”。在其它情况下,如未痰检或痰检阴性时,在“病例分类” 中
均选择“疑似病例”。
为及时追踪病人,做好病人管理,应详细、认真询问病人现住址,注明省、市、区县、
乡镇、街道,村组、门牌号码及通讯电话,对学生和老师应填写学校名、班级或系。特别是
姓名、地址和联系电话等项须准确、详细,便于结核病专业机构进行疫情追踪和调查。
3.4.5.2 病人转诊
综合医疗对发现的肺结核病例或疑似病例在报告的同时,填写《肺结核病人转诊单》一
式三份,一份由病人携带,一份送达(或邮寄至)病人现住址所在地的结核病防治机构,一
份交由保健科备案。
转诊对象包括:①有可疑肺结核症状者(咳嗽、咳痰≧3 周、咯血、发热、盗汗等);
②疑似肺结核(X 线检查怀疑有活动性肺结核病变者);③确诊为肺结核(细菌学、病理及
临床诊断者);④结核性胸膜炎;⑤急重症需住院治疗的肺结核病人应积极救治,及时报告,
出院后立即转往归口诊治单位,进行统一治疗管理,住院病人出院一律不能带抗结核药品,
特殊情况下可带一周的药量。
3.4.5.3 追踪管理
各级结核病防治机构应通过“中国疾病预防控制信息系统”中“结核病管理信息系统”
及时掌握辖区的肺结核疫情个案资料,在 7 天内对未转诊到位的病例开展追踪和调查,在 1
月内确诊。并根据确诊结果在“结核病管理信息系统”中对疫情个案进行订正,并在备注中
对订正卡片作出相应订正标记。对因地址不详及其它原因而未能追踪到位的病例或疑似病
例,不订正诊断结果和标记。
3.4.6 其它疫情报告
责任报告人发现突发不明原因传染病、可疑的新发传染病或发现其他传染病有暴发、
流行趋势时,应及时以最快的通讯方式向辖区疾病预防控制机构报告,并协助疾病预防控制
机构开展现场调查。
3.5 疫情数据管理
3.5.1 审核
传染病报告卡录入人员对每日(包括法定节假日)收到的传染病报告卡须进行错项、
漏项、逻辑错误等检查,对有疑问的卡片必须即时向填卡人查询与核对。经审核无误后及时
将传染病卡进行报告。
3.5.2 订正
6对疑似病例确诊后、临床诊断病例更改诊断时或发现因填卡选择病种错误时,应及时
进行订正报告,重新填写传染病报告卡,卡片类别选择“订正报告”,并填写订正后的病种
名称。
对已进行发病报告的传染病病例,死亡后应重新填写报告卡进行死亡报告(注明死亡
日期)。
收到订正报告卡时,须当日通过网络对已报告卡进行修改或订正。
3.5.3 补报
对在责任报告单位中发现的未报告传染病病例,责任报告单位应及时补填传染病报告
卡,并通过网络录入报告。
3.5.4 查重
报告单位疫情管理人员每日(包括法定节假日)上网对年初至当日报告的传染病报告
卡进行查重,发现年龄、性别、现住址及诊断病种名称相同的报告卡时,要进行排查,对重
报的报告卡,通过网络进行删除标记。
3.5.5 信息安全及疫情数据保密
责任报告单位疫情管理人员未经许可,不得转让或泄露疫情信息报告系统操作帐号和
密码。发现帐号、密码已泄露或被盗用时,应立即采取措施,更改密码,并向辖区疾病预防
控制机构报告;否则,由此导致的系统安全问题,由个人承担。
责任报告单位疫情管理人员及责任报告人不得泄露涉及个人隐私的有关信息、资料。
故意泄露传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、
资料的,将追究有关人员的责任;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
3.6 流行病学调查及疾病监测
医疗机构应积极配合辖区疾病预防控制机构开展对传染病病人及疑似病人的流行病学
调查、采集样本等工作,积极配合疾病预防控制机构为掌握本地区传染病流行状况而开展的
疾病监测工作。
3.7 档案管理
医疗机构对本单位的门诊日志、《传染病报告卡》、传染病报告卡收发登记册、疫情电
话记录本及传染病疫情报告自查等资料保存 3 年。对有关疫情管理文件、疫情报表、书面资
料应做成档案,进行永久性管理。
不具备网络直报条件的医疗卫生机构,其传染病报告卡的保存由收卡单位保存,但本
单位必须进行登记备案。
责任报告单位对每天收集、报告、订正、删除传染病报告卡的情况须做好工作记录,
每月进行汇总统计备案。
3.8 考核与评价
3.8.1 组织与管理
是否确定专门的部门及人员承担传染病疫情报告及管理工作,是否有医院领导分管负
责,是否有正式文件;
是否建立相关的管理制度:包括传染病报告制度、业务知识培训制度、基础资料登记
制度、定期检查制度及奖惩制度等(各项制度应以正式文件予以确认);
3.8.2 法定传染病登记报告情况
检查责任报告单位与诊治传染病有关科室的门诊日志,将其中诊断为传染病的病例与
网上报告的或收到的传染病报告卡进行核对,统计传染病登记报告情况。
传染病登记报告率=实际报告数/登记数×100%
3.8.3 传染病信息报告质量(及时性、完整性、准确性)
3.8.3.1 及时性
7填卡及时性:检查门诊日志中医生诊断日期和疫情卡填卡日期,两个日期是同一天即
为填卡及时。
录入及时性:检查医生填卡日期与网上报告卡生成日期是否在同一天内,两个日期在
一天内即为录入及时。
3.8.3.2 完整性
传染病报告的完整性:患者姓名、性别、年龄、患者单位、现住址、职业、发病日期、
诊断日期、填卡日期、疾病名称 10 项为必填项目;现住址的填写,原则是指病人发病时的
居住地,不是户藉所在地址,至少须详细填写到乡镇(街道)。患者若为学生,患者单位必
须填写患者就读的学校或托幼机构名称。符合以上要求的为填写完整卡片,1 条未达要求即
为不完整。
3.8.3.3 准确性
凡字迹清楚,无逻辑错误,提供的基本情况准确的卡片判断为准确,否则为不准确;
录入计算机的信息与原始报告卡吻合的为录入准确,否则为录入不准确。
3.8.4 疫情资料档案化管理情况
内容:是否按要求将有关疫情管理文件、疫情报表、书面资料等建档管理。
3.8.5 传染病信息报告相关知识知晓率
内容:抽查部分责任报告人考核传染病信息报告相关知识掌握情况。
84 传染病患者的接诊与医疗救治管理
4.1 组织机构
4.1.1 二级以上综合医院
成立感染性疾病科。感染性疾病科为临床业务科室,需整合医院原来发热门诊、肠道门
诊、呼吸道门诊和传染病科的所有职责和功能。
感染性疾病科的设置要相对独立,内部结构做到布局合理,分区清楚,便于患者就诊,
并符合医院感染预防与控制要求。
感染性疾病科门诊或感染性疾病分诊点应当标识明确,相对独立,通风良好,流程合理,
具有消毒隔离条件和必要的防护用品。应设置独立的挂号收费室、呼吸道(发热)和肠道疾
病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房(或药柜)、
专用卫生间;三级综合医院感染性疾病科门诊还应设置处置室和抢救室等。
感染性疾病科门诊应配备必要的医疗、防护设备和设施。
设有感染性疾病病房的,其建筑规范、医疗设备和设施应符合国家有关规定。
4.1.2 一级医疗机构
乡镇卫生院/社区卫生服务中心建立感染性疾病门诊/分诊点,整合原发热门诊、肠道门
诊的功能和职责,主要负责传染病人的门诊诊断和隔离观察,对病情较重或需住院治疗的传
染病患者应及时转诊。
感染性疾病门诊/分诊点地点应设置合理,与其它科室有适当的隔离区域,避免交叉感
染。
4.1.3 其它医疗机构
在就诊时发现传染病患者或疑似患者时,应及时填写《传染病报告卡》,并要求其转至
上一级医疗机构进行诊治。
4.2 工作职责
4.2.1 负责本医疗机构传染病的分诊工作,并对本医疗机构的传染病预检、分诊工作进
行组织管理。
4.2.2 负责就诊患者的传染病筛查和感染性疾病治疗。
4.2.3 负责以下工作制度及职责的制订:
4.2.3.1 感染性疾病科各级医师、护士等工作人员的岗位职责;
4.2.3.2 感染性疾病科的各项规章制度和工作流程;
4.2.3.3 对规章制度和工作流程落实情况的监督检查,保证感染性疾病科的医疗质量和
医疗安全。
4.2.3.4 要加强感染性疾病科工作人员的培训,既要培训有关传染病防治的法律、法规、
部门规章、工作制度,又要培训感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理
和防护等内容,并定期进行考核和传染病处置的演练,切实提高感染性疾病的诊疗能力和救
治水平。
4.3 落实传染病预检、分诊制度
4.3.1 设立预检分诊标志及预检分诊台,开展预检分诊工作
医疗机构应在门诊醒目位置设立预检分诊标志,将呼吸道发热病人、腹泻、肝炎等传染
病病人或疑似传染病病人引导至感染性疾病科门诊或感染性疾病门诊/分诊点。
4.3.2 医疗机构应当根据传染病的流行季节、周期和流行趋势做好特定传染病的预检、
分诊工作。
医疗机构应在接到卫生部和省、自治区、直辖市人民政府发布特定传染病预警信息后,
或者按照当地卫生行政部门的要求,加强特定传染病的预检、分诊工作。必要时,医院应在
9门诊醒目位置设立预检台,对患者开展预检工作,对疑似传染病患者分诊至感染性疾病科门
诊或的分诊点就诊,对初步排除特定传染病诊断的病例到相应的普通科室就诊。
4.3.3 医疗机构各科室的医师在接诊过程中,应当注意询问病人有关的流行病学史、职
业史,结合病人的主诉、病史、症状和体征等对来诊的病人进行传染病的预检。
经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的,应当将病人分诊至感染性疾病科或者分诊
点就诊,同时对接诊处采取必要的消毒措施。
4.3.4 对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人,医疗机构应当依法采取隔离或者控制
传播措施,并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预
防措施。
4.4 开展医疗救治
4.4.1 具有收治传染病病人的机构为:
4.4.1.1 市(州)传染病专科医院;
4.4.1.2 经卫生行政部门审批后设立的综合医院感染性疾病科(传染病)病房/区,按
规定收治部分病种的传染病病人;结核病、艾滋病、血吸虫病、麻风病等有专病管理规定的,
从其规定。
4.4.1.3 有隔离病房的乡镇卫生院收治疑似传染病病人和需要就地治疗的传染病病人。
严禁将传染病病人收治在非传染病专科医院内。
4.4.2 医疗机构不具备传染病救治能力时,应当及时将病人转诊到具备救治能力的医疗
机构诊疗,并将病历资料复印件转至相应的医疗机构。
4.4.3 转诊传染病病人或疑似传染病病人时,应当按照当地卫生行政部门的规定使用专
用车辆。
4.5 对传染病患者的强制措施
4.5.1 医疗机构发现甲类传染病时,应当及时采取下列措施:
4.5.1.1 对病人、病原携带者,予以隔离治疗,隔离期限根据医学检查结果确定;
4.5.1.2 对疑似病人,确诊前在指定场所单独隔离治疗;
4.5.1.3 对医疗机构内的病人、病原携带者、疑似病人的密切接触者,在指定场所进行
医学观察和采取其他必要的预防措施。
拒绝隔离治疗或者隔离期未满擅自脱离隔离治疗的,可以由公安机关协助医疗机构采取
强制隔离治疗措施。
4.5.2 医疗机构发现乙类或者丙类传染病病人,应当根据病情采取必要的治疗和控制传
播措施。
4.6 档案管理
医疗机构在对传染病病人或者疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援和接诊治疗时,
应书写病历记录以及其他有关资料,并妥善保管。在转诊时,应当将患者及其病历记录复印
件一并转至具备相应救治能力的医疗机构。
医疗机构不得泄露涉及传染病患者个人隐私的有关任何信息、资料。
4.7 评价与考核
4.7.1 是否设立感染性疾病科
4.7.2 是否落实预检、分诊制度
4.7.3 医疗机构的基本标准、建筑设计和服务流程,是否符合预防传染病医院感染要求
4.7.4 是否有超范围收治传染病患者情况
4.7.5 是否在接诊传染病患者时书写了完整的病历记录以及其他有关资料
105 医院感染预防和控制
医疗机构必须严格执行国务院卫生行政部门规定的管理制度、操作规范,通过督导检查
和监测,落实医院消毒隔离措施,掌握本单位及本地区医院感染发生、抗感染药物合理使用
等情况,保证医院污水、污物的处置,防止传染病的医源性感染和医院感染。
5.1 组织机构
医院感染管理委员会、医院感染管理科及专职人员设置要求按照《湖北省医院感染管理
质量评价标准(试行)》(鄂卫发〔2005〕43 号)执行。
5.2 工作职责
医院感染管理委员会及医院感染管理科的工作职责要求按照《湖北省医院感染管理质量
评价标准(试行)》(鄂卫发〔2005〕43号)执行。
5.3 基本工作要求
按照《湖北省医院感染管理质量评价标准(试行)》(鄂卫发〔2005〕43号)执行。
5.4 医院感染监控
各级各类医疗机构按照卫生部《医院感染管理规范(试行)》(2000版)和《湖北省医
院感染管理质量评价标准(试行)》(鄂卫发〔2005〕43号)要求,做好医院感染监测、预
防与控制工作。
5.4.1 具体监测频次要求为:一级及以上医疗机构需每月开展监测,一级以下其他医疗
机构中有住院病房的每季度开展监测。
5.4.2 二级以上医疗机构还应做好感染危险因素及高危人群目标性监测。
5.4.3 医院感染发病率:一级医院<7%;二级医院<8%;三级医院<10%。开展医院感
染漏报率调查时,调查样本量不少于监测病人数的10%,漏报率<20%。
5.4.4 职业暴露保护
各级医疗机构应按照卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)》
(卫医发〔2004〕108号)、《医院预防与控制传染性非典型肺炎(SARS)医院感染的技术
指南》(卫医发〔2003〕308号)规定,做好本单位职工的职业暴露防护工作。如发生职业
暴露情况,应及时向辖区疾病预防控制中心报告,并采取相应处置措施。
5.4.5 报告
二级以上医疗机构医院感染发病率监测情况每季报辖区市(州)级卫生行政部门及疾病
预防控制机构。一级及以下医疗机构医院感染发病率监测情况每半年报辖区县(市、区)卫
生行政部门及疾病预防控制机构。
5.5 消毒与隔离措施
5.5.1 各级各类医疗机构应按照卫生部《医院感染管理规范(试行)》(2000版)《消
毒技术规范》(2002年版)的要求,做好医院各科室的消毒隔离及其监督管理工作。
5.5.2 医院消毒效果监测
5.5.2.1 各级各类医疗机构应按照《医院消毒卫生标准》(GB15982-1995)、《消毒与
灭菌效果的评价方法与标准》(GB15981-1995)要求,对本院消毒与灭菌效果开展监测。
5.5.2.2 监测频次要求
对重点科室(如感染性疾病科、手术室、新生儿病房、产房、消毒供应室、口腔科、内
窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验科、重症监护室等)的物表、医护人员手、空气、
使用中消毒剂、灭菌物品等,应每月开展一次监测;其他普通科室,针对上述监测对象,每
季度开展一次监测。对压力蒸汽灭菌、环氧乙烷气体灭菌效果监测,须每锅进行工艺监测,
每包进行化学监测,生物监测至少每月一次;预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前须开展B—D
试验监测。紫外线灯强度监测,每半年一次。
11口腔科、内窥镜室消毒剂及灭菌剂的浓度与生物监测按照卫生部《医疗机构口腔诊疗器
械消毒技术操作规范(2005年)》、《内镜清洗消毒技术操作规范(2004年版)》规定执行。
5.5.3 医院压力蒸汽灭菌器设备操作人员必须通过省市级专业机构培训、考核,持证上
岗。
5.5.4 各级各类医疗机构应接受辖区疾病预防控制中心的每年两次的消毒效果监测。
5.5.5 医护人员的防护
5.5.5.1 医院内所有区域应当采取标准预防。标准预防的核心内容包括:
5.5.5.1.1 所有的病人均被视为具有潜在感染性病人,即认为病人的血液、体液、分泌
物、排泄物均具有传染性,必须进行隔离,不论是否有明显的血液或是否接触非完整的皮肤
与粘膜,接触上述物质者,必须采取防护措施。
5.5.5.1.2 既要防止经血传播性疾病的传播,又要防止非经血传播性疾病的传播。
5.5.5.1.3 强调双向防护。既要预防疾病从病人传至医务人员,又要防止疾病从医务人
员传给病人。
5.5.5.1.4 医护人员在进行预防接种时也须注意加强个人防护。
5.5.5.2 标准预防的具体措施包括:
5.5.5.2.1 接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。
5.5.5.2.2 脱去手套后立即洗手。
5.5.5.2.3 一旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品后应当
立即洗手。
5.5.5.2.4 医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到
时,应当戴一次性外科口罩或者医用防护口罩、防护眼镜或者面罩,穿隔离衣或围裙。
5.5.5.2.5 处理所有的锐器时应当特别注意,防止被刺伤。
5.5.5.2.6 对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施。
5.5.5.3 医务人员发生职业暴露后,可按照《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指
导原则(试行)》(2005年)采取相应的处理措施。
5.6 抗菌药物的合理使用
各级各类医疗机构的医务人员必须按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发
〔2004〕285号)的要求,建立合理应用抗感染药物的使用原则,提高病原学的送检率(医
院感染病人病原学送检率>50%),开展细菌耐药监测,定期发布细菌耐药情况分析,以指
导全院抗菌药物的合理使用。
5.7 医院污水的处理
5.7.1 污水处理的原则
各级各类医疗机构(含门诊部)须对医疗污水进行消毒处理,并应当遵循以下原则:
5.7.1.1 防止污染:要防止传染病病原菌的排放和对环境的污染。对可能排出大量传染
病病原菌的传染病院、结核病医院和传染病房及受到传染病病原菌污染的污水进行严格的消
毒处理,达到相应的医院污水排放标准方可排放。
5.7.1.2 分类处理:对含有某些化学毒物的废水废液要尽量单独收集,分别处理,防止
大量有毒有害物质进入综合排水系统。
5.7.1.3 严格排放:对含有放射性物质的废水必须单独收集处理,达到排放标准后再排
入综合污水系统。
5.7.1.4 执行标准:对医疗污水应视其排污去向,按不同的要求进行处理,达到相应的
排放标准后方可排放。医疗污水处理一般应执行一级或二级排放标准,通常需要进行二级(生
物)处理。当医疗污水排放到有集中污水处理厂的城市下水道时,以解决生物性污染为主,
可采用一级处理;当医疗污水排放到地面水域时,应根据水体的用途和环境保护部门的法规
12与规定,对污水的生物性污染、理化性污染及有毒有害物质进行全面处理,应采用二级处理。
5.7.1.5 确保效果:医疗污水可选用加氯消毒法、臭氧消毒法、二氧化氯消毒法等方式
进行消毒处理,有专人负责,并注意加强设备的日常维护与管理。
5.7.1.6 各级各类医疗机构应接受当地卫生监督机构的监督和疾病预防控制机构的监
测与技术指导。
5.7.2 污水处理站(装置)的设计要求
5.7.2.1 一般综合医院(二级及以上医院)可按每张病床每日 l 吨污水量设计建造。
5.7.2.2 传染病院和结核病医院可按每张病床每日 1.2 吨污水量设计建造。
5.7.2.3 小型医疗机构如一级医院、社区医疗服务中心、乡(镇)卫生院等,一般可按
每日 5 吨污水量设计建造。
5.7.2.4 污水处理站应设在医院建筑群的下风侧,并有绿化防护带。
5.7.3 污水排放标准
医疗机构污水的排放质量应符合《医疗机构污水排放要求》(GB18466-2001),并按照《污
水综合排放标准》(GB8978-1996)执行。
5.7.4监测要求
5.7.4.1 医疗机构污水消毒处理的日常监测由各医疗机构负责。
5.7.4.2 连续式消毒的余氯每日至少检测2次,间歇式消毒的余氯每次排放前检测。
5.7.4.3 粪大肠菌群每月检测不得少于 1 次;肠道致病菌(主要检测沙门氏菌和志贺氏
菌)每年检测不得少于 2 次;传染病院、结核病医院的微生物检测次数还应增加。结核病医
院的致病菌监测应检测结核杆菌。
5.7.4.4 采用二级处理的污水处理站还应定时监测BOD5、COD、溶解氧、悬浮物、氨氮
等项目。
5.7.4.5 各级各类医疗机构必须开展余氯化学指标监测。对无条件开展除余氯外其他化
学指标和生物指标监测的单位如一级医院、社区医疗服务中心、乡镇卫生院等,可委托当地
疾病预防控制机构按规定频次进行监测。
5.7.4.6 医疗机构应接受辖区疾病预防控制机构对其污水消毒效果开展的监测。监测频
次为:综合医院每年不少于4次(每季度各一次),传染病院、结核病医院不少于6次。
5.8 污物的处理
医院的大部分废物是没有危害的普通垃圾,不需特别处理;但一旦这些没有危害性的垃
圾与其他具有危害性的或传染性的污物混合在一起,就需特殊的转运和处理。因此对医疗废
物(医院污物)进行分类是医疗废物有效处理的前提。
5.8.1 污物的分类
医疗机构中的污物包括有生活垃圾和医疗废物。医疗废物包括:感染性废弃物、病理性
废弃物、损伤性废物(医用锐器)、药物性废弃物、化学性废弃物。针对控制传染性的、医
源性感染来说,主要是应加强感染性废弃物的管理与处理。
感染性废弃物,指可能含有病原菌(细菌、病毒、寄生虫或真菌)的废弃物,其浓度和
数量足以对人致病。其主要包括:①被病人血液、体液、排泄物污染的物品(如棉球、棉签、
引流棉条、纱布及其他各种敷料,一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗
器械,废弃的被服,其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品等);②医疗机构收治的隔
离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾;③含病原体的培养基、标本和菌种、毒
种保存液;④各种废弃的医学标本;⑤废弃的血液、血清;⑥使用后的一次性使用医疗用品
及一次性医疗器械(也视为感染性废物)。
5.8.2 污物的处理原则
5.8.2.1 分类收集原则:减少有害有毒垃圾废物和带传染性废物的数量,有利废物的回
13收利用和处理。
5.8.2.2 回收利用原则:避免浪费。
5.8.2.3 减量化原则:通过重复利用、破碎、压缩、焚烧等手段减少固体废物的体积和
数量。
5.8.2.4 无公害原则:废物处理必须遵守国家现行环保及卫生法规标准要求。
5.8.2.5 分散与集中处理相结合的原则:分类收集的废物分别进行处理。
5.8.3 污物分类收集与转运的管理
5.8.3.1 医疗机构应设置三种以上颜色的污物袋,黑色袋装生活垃圾,黄色袋装医用垃
圾(如感染性废弃物),放射性废弃物和其他特殊的废弃物使用有特殊标志的污物袋进行收
集。使用的污物袋应有明显标识且坚韧耐用、不漏水。感染性废物、病理性废物、损伤性废
物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。明确为传染病病人所产生的医疗废物应当使用
双层包装物收集,并及时密封。
5.8.3.2 医疗机构应建立严格的污物分类收集与存放制度,有专人负责管理,生活垃圾
与医疗废物(医用垃圾)应分开处置,不得混放。锐器不应与其他废弃物混放,用后必须稳
妥安全地置入锐器容器中。
5.8.3.3 分散的污物袋要定期收集集中。污物袋应每日运出病房或科室,并运往指定的
集中存放地(暂存点),放入有标识、带盖的污物桶(箱)内,防止污物的渗漏。
5.8.3.4 医疗废物集中存放地(暂存点)应有明显警示标识,并有防鼠、防蚊蝇、防蟑
螂、防盗、防泄漏等安全措施。同时,应设有冲洗及消毒设施,每日冲洗及消毒,清洗过程
的废水应排入医院污水系统。
5.8.3.5 医疗废物(包括使用过的一次性注射器、输液器、输血器等废弃物)应交由当
地环境保护行政部门指定的处置单位作无害化处理,并做好“转移联单”登记与保存(三年)。
一般情况下其交接转运时间不超过 48 小时。小型医疗机构如一级医院、社区医疗服务中心、
乡(镇)卫生院等,可按污物数量及存放条件适当延长转运时间,具体时限由县(市、区)
环境保护行政部门规定。
5.8.3.6 医疗废物指定的处置单位必须施行密封转运,其车辆应每转运一次消毒一次。
所处置的用后一次性注射器、输液器、输血器,不得转卖他用。
5.8.3.7 凡收集、转运或直接接触医疗废物的人员必须经培训合格并注意加强个人防
护。
5.8.4 感染性废弃物的消毒处理
无任是液体污物(如排泄物、呕吐物等)还是固体污物的消毒处理均按照卫生部《消毒
技术规范》(2002 年版)执行。非可燃性固体污物应先消毒再处置;可燃性的污物,在条件
允许的情况下一律采用焚烧处理。
5.9 一次性注射器、输液器、输血器等使用后的处理
5.9.1 医疗机构必须对每个科室使用后一次性注射器、输液器、输血器等的数量进行登
记,并和医院定点处置单位的数量核对一致,严防人为流失。
5.9.2 凡参与一次性医疗用品处理的人员必须经培训合格并加强个人防护。
5.9.3 在具备集中处置医疗废物条件的城市与地区,采用一次性锐器盒(符合国家要求
的)收集一次性注射器、输液器针头及其他锐利物者,一般情况下可不进行消毒、毁形(有
特殊要求的除外),用有标识的黄色袋盛装后,交由指定的处置单位作焚烧等无害化处理。
5.9.4 不具备集中处置医疗废物条件的地区,医疗机构应当按照当地卫生行政主管部门
和环境保护主管部门的要求,自行就地处置。自行就地处置应当符合以下基本要求:
5.9.4.1 使用过的一次性注射器、输液器和输血器等物品必须就地进行毁形消毒,并及
时作焚烧处理。焚烧炉废气排放符合国家标准。不能焚烧的,应当毁形消毒后集中填埋。
1415
5.9.4.2 一次性使用输血袋、采血后的一次性使用注射器可放入专用收集袋直接焚烧;
不能采用焚烧方法的,必须先用含有效氯 2000mg/L 的消毒液浸泡 60min(针筒要打开)后,
经毁形后作集中填埋处理。
5.9.4.3 一次性使用输液器使用后先剪下针头部分,并将输液管剪断,用含有效氯
1000mg/L 的消毒液浸泡 60min 以上,放入专用的收集袋集中焚烧或填埋。
5.9.4.4 使用后的一次性注射器应使用毁形器进行毁形,然后用含有效氯 1000mg/L 的
消毒液浸泡 60min 以上;没有接触人体的一次性注射器只毁形不需消毒。然后放入专用的收
集袋集中焚烧或填埋。
5.9.4.5 明确没有污染的一次性使用医疗用品,如输液袋(瓶)、配制药物的针筒等,
使用后不需浸泡消毒,只需毁形。然后放入专用的收集袋集中焚烧或填埋。
5.10 档案管理
医院感染管理科应对本单位有关医院感染管理文件、报表、技术性书面材料等资料定期
整理、归案,并作永久性保存。各科科室有关消毒与医院感染管理原始记录、监测记录、报
表等资料,应至少保存 3 年。
5.11 考核与评价
5.10.1 医院感染管理委员会及管理机构、人员配置情况。
5.10.2 医院感染管理各种制度制订及落实情况。
5.10.3 医院感染监控情况:是否按要求开展院感监控工作,院感暴发时是否及时上报。
5.10.4 医院消毒隔离措施的落实是否符合《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》
的要求。
5.10.5 医院污水、污物的管理是否符合规范要求。附件 1 门诊日志格式:
就诊日期 姓名 性别 年龄 职业 患者详细住址
身份证号码
/联系方式
发病
日期
诊断(病名) 初诊 复诊 处理 备注
备注内填入内容:凡检查、报卡情况请填入备注栏内。
16附件 2 传染病疫情登记本格式:
病名:
门诊 就诊
日期 住院
号 姓名




职业
家长
姓名
患者详细住址 身份证号/联系方式
发病
日期
卡片报
告日期
报告人
初诊
病名
确诊
病名
转归
情况
转归
日期
1718



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